?

?

墊江縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)墊江縣健全重特大疾病醫(yī)療保險和

救助制度實施細(xì)則的通知

墊江府辦發(fā)〔2023〕11號

?

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府,、街道辦事處,，縣政府各部門，縣屬各企事業(yè)單位：

《墊江縣健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細(xì)則》已經(jīng)縣政府同意,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。

?

(此件公開發(fā)布)

?

墊江縣健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細(xì)則

?

第一章 總 則

第一條?為切實鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果,，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),，防范因病致貧返貧,，筑牢民生保障底線，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）,、《重慶市人民政府關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》（渝府發(fā)〔2012〕78號）,、《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號）精神，結(jié)合我縣實際,，制定本實施細(xì)則,。

第二條?以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神,，全面落實習(xí)近平總書記對重慶提出的重要指示要求,，認(rèn)真落實市第六次黨代會和縣第十五次黨代會精神，堅持以人民為中心,，堅持共同富裕方向,，堅持應(yīng)保盡保、保障基本,，盡力而為,、量力而行，推動民生改善更可持續(xù),。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制,，強化基本醫(yī)保,、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障,，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn),，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活,，同時避免過度保障,。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展,、有效銜接,，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系,。

第二章 醫(yī)療救助對象范圍

第三條?醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民,，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。

第四條?醫(yī)療救助對象包括：

（一）第一類對象：特困人員,。

（二）第二類對象：低保對象,、城鄉(xiāng)孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童,。

（三）第三類對象：返貧致貧人口,。

（四）第四類對象：在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象（不含1-6級殘疾軍人）。

（五）第五類對象：城鄉(xiāng)重度（一,、二級）殘疾人員,、因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）。

（六）第六類對象：低保邊緣家庭成員,、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口,。

第三章 強化三重制度綜合保障

第五條?全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策,，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助,。對已實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的困難群眾，引導(dǎo)其依法依規(guī)參加職工基本醫(yī)療保險,。

（一）第四類對象中的老復(fù)員軍人,、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬,、病故軍人遺屬按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔個人繳費標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助,，其他人員按一檔個人繳費標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助。

（二）特困人員,、城鄉(xiāng)孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助。

（三）低保對象按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的90%給予定額資助,。

（四）其他醫(yī)療救助對象按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的70%給予定額資助,。

對第四類對象中除老復(fù)員軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬,、病故軍人遺屬外的其他人員自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔的,，按不低于一檔個人繳費標(biāo)準(zhǔn)給予資助；其他醫(yī)療救助對象自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔的,，統(tǒng)一按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的100%給予資助,。超過資助標(biāo)準(zhǔn)的個人應(yīng)繳納參保費用由參保對象自行負(fù)擔(dān)。醫(yī)療救助對象享受資助參保的標(biāo)準(zhǔn),，按參保繳費時就高身份確定,，享受資助參保后人員身份發(fā)生變化的，不再進行差額資助,。對不屬于醫(yī)療救助對象的其他應(yīng)享受資助參保人員,，仍按相關(guān)資助參保政策執(zhí)行。

第六條?發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能,，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn),，實施公平適度保障，按照全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)享受基本醫(yī)保待遇,。

第七條?鞏固大病保險保障水平,，增強大病保險減負(fù)功能，對特困人員,、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線降低50%,，報銷比例提高5個百分點，不設(shè)封頂線,。

第八條?夯實醫(yī)療救助托底保障功能,，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保,、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助,，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。

第四章 夯實醫(yī)療救助托底保障

第九條?堅持?；?，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用,、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用,。

第十條?基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用,，按規(guī)定納入救助保障,。

第十一條?嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，醫(yī)療救助基金支付的藥品,、醫(yī)用耗材,、醫(yī)療項目原則上應(yīng)符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定,。

第十二條?根據(jù)全縣經(jīng)濟社會發(fā)展水平、群眾健康需求,、醫(yī)療救助基金支撐能力,，按照救助對象困難情況，取消年度救助起付標(biāo)準(zhǔn),，合理設(shè)定醫(yī)療救助比例和年度救助限額,，做到適宜適度，防止泛福利化傾向,。

（一）門診救助,。

1.對第一類對象和低保對象中80歲以上老年人、低保對象中需院外維持治療的重殘重病人員,，其普通疾病限額門診救助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元,，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，屬于醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的自付門診費用,，在救助限額內(nèi)給予全額救助,。

2.對第二類對象中除上述第一條之外的人員和第四類對象其普通疾病門診限額為每人每年300元，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后,，屬于醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的自付門診費用,，在救助限額內(nèi)按照70%的比例救助。

3.醫(yī)療救助對象患重特大疾病,，在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用,，按基本醫(yī)療保險門診特殊疾病政策、大病保險政策報銷后,，剩余醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的個人自付門診費用按照重特大疾病住院救助比例給予救助,。加強門診慢性病、重特大疾病救助保障,，門診和住院救助共用年度救助限額,，統(tǒng)籌資金使用，著力減輕救助對象門診慢性病,、重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),。

（二）住院救助。

救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通疾病住院,、重特大疾病住院醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險報銷后，屬于醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的自付費用實行分類救助,。

1.第一類對象在一級,、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)因普通疾病住院,、重特大疾病住院的,，按90%的比例給予救助,。

2.第二類對象和第三類對象在一級、二級,、三級定點醫(yī)療機構(gòu)因普通疾病住院的,，分別按照80%、80%,、70%的比例給予救助,；在一級、二級,、三級定點醫(yī)療機構(gòu)因重特大疾病住院的,，按照70%的比例給予救助。

3.第四類對象和第五類對象在一級,、二級,、三級定點醫(yī)療機構(gòu)因普通疾病住院的，分別按照70%,、70%,、60%的比例給予救助；第四類對象在一級,、二級,、三級定點醫(yī)療機構(gòu)因重特大疾病住院的，分別按照60%,、60%,、70%的比例給予救助；第五類對象在一級,、二級,、三級定點醫(yī)療機構(gòu)因重特大疾病住院的，按照60%的比例給予救助,。

4.第六類對象在一級,、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)因重特大疾病住院的,，按照60%的比例給予救助,。

（三）大額救助。

救助對象患重特大疾病以外的其他疾病,，在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用超過3萬元的,，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費用,，按相應(yīng)對象的重特大疾病住院救助比例給予救助,。

（四）傾斜救助。

對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市內(nèi)就醫(yī)的就診對象,，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的,，由救助對象認(rèn)定部門按照相關(guān)政策給予臨時救助,。

（五）救助限額。

普通疾病住院,，年度救助限額為6000元,；重特大疾病門診和住院，共用年度救助限額,，年度救助限額為10萬元,；大額救助，年度救助限額為6萬元,。

第十三條 醫(yī)療救助對象具有多重救助身份屬性的,，按就高不就低原則納入救助范圍，不重復(fù)享受救助,；救助資金當(dāng)年度有效,，不結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第五章 建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

第十四條?強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測,。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理,。健全因病致貧返貧預(yù)警機制，對照防止返貧監(jiān)測對象范圍,，結(jié)合實際確定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn),。發(fā)揮民政、醫(yī)保,、鄉(xiāng)村振興等部門信息監(jiān)測平臺作用,，做好因病致貧返貧預(yù)警風(fēng)險監(jiān)測，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保,、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的特困人員,、低保對象、低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口,，做到及時預(yù)警,。加強民政、衛(wèi)生健康,、醫(yī)保,、鄉(xiāng)村振興等部門間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置,。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理,，符合條件的及時納入救助范圍，做到精準(zhǔn)救助,。

第十五條?依申請落實綜合保障政策,。完善依申請救助機制，暢通醫(yī)療救助申請渠道,，增強救助時效性,。已認(rèn)定為特困人員、低保對象,、低保邊緣家庭成員,、因病致貧重病患者和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口直接獲得醫(yī)療救助?？h政府規(guī)定的其他特殊困難人員,，由有關(guān)部門按職責(zé)做好申請受理、對象認(rèn)定,、分辦轉(zhuǎn)辦,、信息共享及結(jié)果反饋等工作，對符合條件的按規(guī)定給予醫(yī)療救助,。加強部門工作協(xié)同,，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，簡化申請,、審核,、救助金給付流程。強化醫(yī)療救助,、臨時救助,、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶,。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況,、個人實際費用負(fù)擔(dān)情況合理確定。

第六章 積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障

第十六條 發(fā)展壯大慈善救助,。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目,，支持慈善組織依法開展助醫(yī)類公開募捐慈善活動，發(fā)揮補充救助作用,。慈善組織應(yīng)依法公開慈善醫(yī)療救助捐贈款物使用信息,，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展,，豐富救助服務(wù)內(nèi)容,。落實國家罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障,、社會救助,、慈善幫扶等資源，實施綜合保障,。建立慈善參與激勵機制,，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

第十七條?鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展,。支持開展職工醫(yī)療互助,，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控,，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展,。開展基層工會臨時醫(yī)療救助，對患重特大疾病導(dǎo)致基本生活暫時有嚴(yán)重困難的職工,，按照工會有關(guān)政策給予臨時醫(yī)療救助,。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，促進普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保有效銜接,，更好覆蓋基本醫(yī)保以外的保障需求,。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價,、賠付條件,、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。

第七章 規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

第十八條?細(xì)化完善救助服務(wù)事項清單,，嚴(yán)格執(zhí)行全市醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程,，推進政策優(yōu)化、經(jīng)辦簡化,、宣傳深化,、信息化賦能經(jīng)辦管理服務(wù)建設(shè)，提升惠民便民服務(wù)能力,。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合,，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理,。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容,，醫(yī)療救助與基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)同步定點，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)費用管控主體責(zé)任,。

第十九條?加強對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo),，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診,，促進合理就醫(yī),。按照安全有效、經(jīng)濟適宜,、救助基本的原則,，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)藥機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目,，嚴(yán)控不合理費用支出,。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象、風(fēng)險未消除的監(jiān)測對象和有關(guān)部門認(rèn)定的返貧致貧人口在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院,，實行“先診療后付費”,，全面免除其住院押金。

第二十條?做好異地就醫(yī),、異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案,、就醫(yī)結(jié)算,，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,，執(zhí)行救助對象認(rèn)定地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。

第二十一條?加強醫(yī)療救助基金監(jiān)管,，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,，確保醫(yī)療救助基金安全高效、合理使用,。

第八章 強化組織保障

第二十二條?加強組織領(lǐng)導(dǎo),。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、有關(guān)部門要將落實困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障作為加強和改善民生的重點任務(wù),，強化黨委領(lǐng)導(dǎo),、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同,、社會參與的重特大疾病保障工作機制,。要落實主體責(zé)任、細(xì)化政策措施,、強化監(jiān)督檢查,，確保政策落地、待遇落實,、群眾得實惠,。要加強政策宣傳解讀，針對群眾關(guān)心關(guān)注的熱點問題,，及時回應(yīng)社會關(guān)切,，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，營造良好輿論氛圍,。

第二十三條?加強部門協(xié)同,。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障,、社會救助,、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險,、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、低保對象,、城鄉(xiāng)孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保邊緣家庭成員等救助對象認(rèn)定工作,，會同有關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享,，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持,。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理,，規(guī)范診療路徑，促進分級診療,，會同鄉(xiāng)村振興等部門做好脫貧人口和農(nóng)村易返貧致貧人口“一事一議”特殊救助,。退役軍人事務(wù)部門要做好在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象（不含1―6級殘疾軍人）認(rèn)定和相關(guān)信息共享。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作,。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管,，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口和農(nóng)村易返貧致貧人口認(rèn)定,、監(jiān)測和相關(guān)信息共享,。總工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶,。殘聯(lián)部門要做好城鄉(xiāng)重度（一,、二級）殘疾人員認(rèn)定和相關(guān)信息共享。

第二十四條?加強基金預(yù)算管理,。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎(chǔ)上,，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任,。拓寬籌資渠道,，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金,，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用,。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理,。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào),，提高救助資金使用效率。

第二十五條?加強基層能力建設(shè),。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè),，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，落實專崗負(fù)責(zé)醫(yī)療救助工作,，做好相應(yīng)保障,。依托基層醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu),，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時主動幫助困難群眾,。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù),，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平,。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好,、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍,。

第九章 附 則

第二十六條?本細(xì)則自2023年4月1日起施行。本細(xì)則實施后,，我縣原有關(guān)重特大疾病醫(yī)療保險和救助政策與本細(xì)則不一致的,，按本細(xì)則規(guī)定執(zhí)行，如市級有調(diào)整的,，從其規(guī)定。