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一、工作開(kāi)展情況

（一）堅(jiān)持政治統(tǒng)領(lǐng),，夯實(shí)思想根基,。深學(xué)篤行習(xí)近平法治思想，把黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)貫穿于全面依法行政全過(guò)程,，切實(shí)推動(dòng)醫(yī)保工作的制度化,、法治化。一是帶頭示范學(xué),。以黨組理論學(xué)習(xí)中心組,、黨支部“三會(huì)一課”,、主題黨日,、職工大會(huì)為載體，采取集中學(xué)習(xí)和個(gè)人自學(xué)相結(jié)合,、線上學(xué)習(xí)和線下學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式,，學(xué)深悟透習(xí)近平法治思想。全年召開(kāi)黨組理論學(xué)習(xí)中心組專題學(xué)習(xí)12次,，支部主題黨日活動(dòng)及黨員大會(huì)12次,、支委會(huì)12次。二是集中培訓(xùn)學(xué),。常態(tài)化開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)能力提升小課堂,，將《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》等內(nèi)容納入培訓(xùn)范圍，不斷提升干部職工法治水平和業(yè)務(wù)能力,，累計(jì)開(kāi)展9期培訓(xùn),。同時(shí)，邀請(qǐng)市級(jí)專家開(kāi)展基金監(jiān)管執(zhí)法培訓(xùn)1次,。三是立足本職學(xué),。印發(fā)《行政執(zhí)法人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)制度》，依托法治教育網(wǎng),，組織30名執(zhí)法人員開(kāi)展線上全員培訓(xùn),，通過(guò)率100%。同時(shí),，組織全體職工參加全市2024年度普法考試,，通過(guò)率100%。

（二）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)，營(yíng)造法治氛圍,。以2024年醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月為契機(jī)，全面開(kāi)展普法宣傳,。一是集中學(xué)法,。召開(kāi)醫(yī)保基金監(jiān)管暨打擊“欺詐騙保”專項(xiàng)整治工作大會(huì),，將醫(yī)保政策法規(guī)解讀納入會(huì)議內(nèi)容,；開(kāi)展以案促改以案促治警示教育，曝光一批違規(guī)違約案件,，切實(shí)提升定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從業(yè)人員法治素養(yǎng)和能力,。二是現(xiàn)場(chǎng)普法。開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管暨居民醫(yī)保參保集中宣傳活動(dòng),，進(jìn)一步營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注并自覺(jué)維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍,。同時(shí),，以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,、村衛(wèi)生室為主要宣傳場(chǎng)所,，在醫(yī)院門(mén)診大廳、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所,、村（社區(qū)）服務(wù)中心等場(chǎng)所醒目位置張貼宣傳海報(bào),，播放宣傳標(biāo)語(yǔ)和視頻，積極營(yíng)造基金監(jiān)管濃厚氛圍,。累計(jì)發(fā)放宣傳折頁(yè)2萬(wàn)余份,，引導(dǎo)各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)播放宣傳標(biāo)語(yǔ)或宣傳視頻共500多家次。三是以案釋法,。依托政府門(mén)戶網(wǎng)站,、微信、QQ等渠道主動(dòng)宣傳醫(yī)保政策法規(guī),。曝光違規(guī)違約典型案例88例,。開(kāi)發(fā)微信小程序，組織全民參與醫(yī)保政策法規(guī)知識(shí)競(jìng)答活動(dòng),，累計(jì)瀏覽量達(dá)32000余次,，參與答題14000余人次。

（三）聚焦重點(diǎn)任務(wù),，壓實(shí)工作責(zé)任,。牢固樹(shù)立法定職責(zé)必須為,、法無(wú)授權(quán)不可為理念，認(rèn)真履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管,、經(jīng)辦服務(wù)等重要職能，做到政府職權(quán)法授,、程序法定,、行為法限、責(zé)任法究,。一是深化“放管服”,，提升行政執(zhí)法質(zhì)效。積極推進(jìn)“放管服”改革,，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程,，提高服務(wù)效能。全面落實(shí)重慶市醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)33項(xiàng)事項(xiàng)清單,，持續(xù)推進(jìn)“1+26+N”的縣,、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦模式,，在256個(gè)村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)站基礎(chǔ)上,，縣域內(nèi)新增10個(gè)醫(yī)保服務(wù)站，著力打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”,。二是持續(xù)優(yōu)化法治化營(yíng)商環(huán)境,。印發(fā)《行政執(zhí)法內(nèi)部監(jiān)管制度》等制度,，嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法公示制度,、執(zhí)法全過(guò)程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度，確保行政執(zhí)法行為合法,、規(guī)范,、透明。配備執(zhí)法記錄儀,、錄音筆等設(shè)備,，對(duì)行政執(zhí)法活動(dòng)進(jìn)行全過(guò)程記錄并歸檔。同時(shí),，聘請(qǐng)常年法律顧問(wèn),，對(duì)重大復(fù)雜問(wèn)題進(jìn)行法制審核，確保執(zhí)法決定的合法性和合理性,。在執(zhí)法過(guò)程中,，注重保障參保群眾的合法權(quán)益，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。同時(shí)，嚴(yán)格落實(shí)行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人出庭應(yīng)訴制度,，出庭應(yīng)訴9場(chǎng)次,，推進(jìn)行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人出庭應(yīng)訴常態(tài)化。三強(qiáng)化練兵比武,，提升執(zhí)法水平,。以“人人參與明制度，安全規(guī)范用基金”為主題,，在全縣開(kāi)展基金監(jiān)管練兵比武,。同時(shí)，組隊(duì)參加全市基金監(jiān)管練兵比武賽,，獲渝東北片區(qū)團(tuán)體第一名,，全市決賽團(tuán)體三等獎(jiǎng)。四是推進(jìn)信用評(píng)價(jià)分級(jí)管理,。承接全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn),，逐步建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè),、人員信用分級(jí)分類管理,，將評(píng)價(jià)結(jié)果與稽核頻次、基金總額分配掛鉤,。評(píng)選公示信用A級(jí)機(jī)構(gòu)274家,、B級(jí)機(jī)構(gòu)223家、C級(jí)機(jī)構(gòu)1家,、D級(jí)機(jī)構(gòu)3家,，暫停C級(jí)機(jī)構(gòu)和D級(jí)機(jī)構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算4家，引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理,、規(guī)范服務(wù),。五是強(qiáng)化基金監(jiān)管，保持高壓態(tài)勢(shì),?？缧袠I(yè)推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)融合,，強(qiáng)化對(duì)藥品耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)、全量數(shù)據(jù)上傳監(jiān)測(cè),，事前觸發(fā)分析疑點(diǎn)數(shù)據(jù)90余萬(wàn)條,，有效解決藥品串換難題。組建醫(yī)學(xué),、藥學(xué),、信息等專業(yè)專職“費(fèi)審團(tuán)隊(duì)”,，用好醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管板塊，結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)和監(jiān)管實(shí)踐中陸續(xù)更新的問(wèn)題清單,，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核全覆蓋,、疑點(diǎn)數(shù)據(jù)全排查、住院患者費(fèi)用全審核,，全年累計(jì)審核21.75萬(wàn)人次,，檢出疑點(diǎn)數(shù)據(jù)14.03萬(wàn)條，扣款3.3萬(wàn)人次,，拒付醫(yī)?；?/span>359.99萬(wàn)元。綜合運(yùn)用日常監(jiān)管,、專項(xiàng)治理,、飛行檢查等方式，持續(xù)保持醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢(shì),。2024年，累計(jì)實(shí)地核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)833家次,，處理503家次，追回醫(yī)?；?/span>1233.3萬(wàn)元,，追回違約金（含行政罰款）634.4萬(wàn)元,。

二、存在的問(wèn)題

（一）法治宣傳方式不夠豐富,。法治建設(shè)宣傳渠道和形式比較單一,，在滿足廣大人民群眾對(duì)醫(yī)保法律法規(guī)知識(shí)的需求和期盼上還有差距,。

（二）數(shù)字化監(jiān)管體系還沒(méi)有完全建立,。現(xiàn)階段基金監(jiān)管仍以人工方式排查疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)前置審核為主,，但線上疑點(diǎn)數(shù)據(jù)預(yù)警與線下實(shí)地稽核銜接還有差距，導(dǎo)致掛床住院,、空床住院等情況仍有發(fā)生,。

（三）基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)還有差距。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新平臺(tái),、新技術(shù)的廣泛應(yīng)用,，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛增費(fèi)用,、過(guò)度醫(yī)療、串換項(xiàng)目等違規(guī)違約行為更具復(fù)雜性和隱蔽性,，這就要求監(jiān)管人員具備較高的專業(yè)素養(yǎng)和綜合能力。

三,、下一步打算

（一）壓緊壓實(shí)工作責(zé)任,。進(jìn)一步落實(shí)黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治政府建設(shè)第一責(zé)任人責(zé)任。充分發(fā)揮局黨組在推進(jìn)法治政府建設(shè)中的領(lǐng)導(dǎo)作用,，加強(qiáng)政策法規(guī)培訓(xùn),，嚴(yán)格依法依規(guī)決策，著力推動(dòng)醫(yī)保工作法治化,。

（二）健全數(shù)字化監(jiān)管體系。在依托醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)跨行業(yè)推動(dòng)醫(yī)療,、醫(yī)保數(shù)據(jù)融合,，強(qiáng)化對(duì)藥品耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)、全量數(shù)據(jù)上傳前置監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上,，探索引入“人臉識(shí)別”系統(tǒng),、“查房終端”程序，實(shí)現(xiàn)就診患者適時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)控,，有效防止空床住院、掛床住院,、冒名就診等違規(guī)違約行為發(fā)生,。

（三）加強(qiáng)執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)。持續(xù)開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)能力提升小課堂,，圍繞《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)開(kāi)展集中培訓(xùn),。同時(shí)，通過(guò)邀請(qǐng)專家授課,、典型案例分析等方式，不斷提高執(zhí)法人員的業(yè)務(wù)水平和執(zhí)法能力,。