| [ 索引號 ] | 1150023132774823X9/2021-00191 | [ 發(fā)文字號 ] | |
| [ 主題分類 ] | 衛(wèi)生 | [ 體裁分類 ] | 其他 |
| [ 發(fā)布機構 ] | 墊江縣衛(wèi)生健康委 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2021-04-09 | [ 發(fā)布日期 ] | 2021-04-09 |
肺結核患者健康管理服務規(guī)范
一,、服務對象
轄區(qū)內確診的常住肺結核患者,。
二,、服務內容
（一）篩查及推介轉診
對轄區(qū)內前來就診的居民或患者,，如發(fā)現有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血,、血痰,，或發(fā)熱、盜汗,、胸痛或不明原因消瘦等肺結核可疑癥狀者,，在鑒別診斷的基礎上，填寫“雙向轉診單”,。推薦其到結核病定點醫(yī)療機構進行結核病檢查,。1周內進行電話隨訪，了解是否前去就診,，督促其及時就醫(yī),。
（二）第一次入戶隨訪
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室,、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接到上級專業(yè)機構管理肺結核患者的通知單后,，要在72小時內訪視患者，具體內容如下：
（1）確定督導人員,，督導人員優(yōu)先為醫(yī)務人員，也可為患者家屬,。若選擇家屬,，則必須對家屬進行培訓。同時與患者確定服藥地點和服藥時間,。按照化療方案,，告知督導人員患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點,，提醒患者按時取藥和復診,。
（2）對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作,，防止傳染,。
（3）對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育。
（4）告訴患者出現病情加重,、嚴重不良反應,、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診,。
若72小時內2次訪視均未見到患者,，則將訪視結果向上級專業(yè)機構報告。
（三）督導服藥和隨訪管理
1.督導服藥
（1）醫(yī)務人員督導：患者服藥日,，醫(yī)務人員對患者進行直接面視下督導服藥,。
（2）家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。
2.隨訪評估
對于由醫(yī)務人員督導的患者，醫(yī)務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果,；對于由家庭成員督導的患者,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要在患者的強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內每1個月隨訪1次,。
（1）評估是否存在危急情況,，如有則緊急轉診，2周內主動隨訪轉診情況,。
（2）對無需緊急轉診的,，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應）,，詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀,。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式,。
3.分類干預
（1）對于能夠按時服藥,，無不良反應的患者，則繼續(xù)督導服藥,，并預約下一次隨訪時間,。
（2）患者未按定點醫(yī)療機構的醫(yī)囑服藥，要查明原因,。若是不良反應引起的,，則轉診；若其他原因,，則要對患者強化健康教育,。若患者漏服藥次數超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構進行報告,。
（3）對出現藥物不良反應,、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉診,，2周內隨訪,。
（4）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構進行復診。
（四）結案評估
當患者停止抗結核治療后,，要對其進行結案評估,，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估,；收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”,。同時將患者轉診至結核病定點醫(yī)療機構進行治療轉歸評估，2周內進行電話隨訪,，了解是否前去就診及確診結果,。
三,、服務流程
??
圖1肺結核患者篩查與推介轉診流程圖
??
圖2肺結核患者第一次入戶隨訪流程圖
圖3肺結核患者督導服藥與隨訪管理流程圖
四、服務要求
（一）在農村地區(qū),，主要由村醫(yī)開展肺結核患者的健康管理服務,。
（二）肺結核患者健康管理醫(yī)務人員需接受上級專業(yè)機構的培訓和技術指導。
（三）患者服藥后,，督導人員按上級專業(yè)機構的要求,，在患者服完藥后在“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?/span>,要將“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”交上級專業(yè)機構留存,。
（四）提供服務后及時將相關信息記入“肺結核患者隨訪服務記錄表”，每月記入1次,，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機構共享,。
（五）管理期間如發(fā)現患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構報告,。
五,、工作指標
（一）肺結核患者管理率=已管理的肺結核患者人數/轄區(qū)同期內經上級定點醫(yī)療機構確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理的肺結核患者人數×100%。
（二）肺結核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結核患者人數/同期轄區(qū)內已完成治療的肺結核患者人數×100%,。
規(guī)則服藥：在整個療程中,，患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數占應服藥次數的90%以上。
六,、附件
1.肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表
2.肺結核患者隨訪服務記錄表
附件1
肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表
姓 名：???????????????????????????????? 編號□□□-□□□□□
|
隨訪時間 |
年 ????月???? 日 | ||
|
隨訪方式 |
1門診 ????2.家庭 ???????????????????????????? □ | ||
|
患者類型 |
1初治 ????2復治 ??????????????????????????????□ | ||
|
痰菌情況 |
1陽性 ????2陰性 ????3未查痰 ??????????????????□ | ||
|
耐藥情況 |
1耐藥 ????2非耐藥 ??3未檢測 ??????????????????□ | ||
|
癥狀及體征： 0沒有癥狀1咳嗽咳痰 2低熱盜汗3咯血或血痰 4胸痛消瘦5惡心納差 6頭痛失眠7視物模糊 8皮膚瘙癢,、皮疹 9耳鳴、聽力下降 |
□/□/□/□/□/□/□ | ||
|
其他： | |||
|
用 藥 |
化療方案 |
| |
|
用 ?? 法 |
1每日 ????2間歇 ??????????????????????????????□ | ||
|
藥品劑型 |
1固定劑量復合制劑 ??□??????2散裝藥 ???????? □ 3板式組合藥 ????????□??????4注射劑 ???????? □ | ||
|
督導人員選擇 |
1醫(yī)生 ????2家屬 ????3自服藥 ??4其他 ?????? □ | ||
|
家庭居住環(huán)境評估 |
單獨的居室 |
1有 ????2無 ?????????????????????????????????? □ | |
|
通風情況 |
1良好 ????2一般 ??3差 ????????????????????????□ | ||
|
生活方式評估 |
吸 ????煙 |
/支/天 | |
|
飲 ????酒 |
/兩/天 | ||
|
健 康 教 育及培訓 |
取藥地點,、時間 |
地點: ?????????????? 時間: ??????年 ??????月??????日 | |
|
服藥記錄卡的填寫 |
1掌握 ????2未掌握 ????????????????????????????□ | ||
|
服藥方法及藥品存放 |
1掌握 ????2未掌握 ????????????????????????????□ | ||
|
肺結核治療療程 |
1掌握 ????2未掌握 ????????????????????????????□ | ||
|
不規(guī)律服藥危害 |
1掌握 ????2未掌握 ????????????????????????????□ | ||
|
服藥后不良反應及處理 |
1掌握 ????2未掌握 ????????????????????????????□ | ||
|
治療期間復診查痰 |
1掌握 ????2未掌握 ????????????????????????????□ | ||
|
外出期間如何堅持服藥 |
1掌握 ????2未掌握 ????????????????????????????□ | ||
|
生活習慣及注意事項 |
1掌握 ????2未掌握 ????????????????????????????□ | ||
|
密切接觸者檢查 |
1掌握 ????2未掌握 ????????????????????????????□ | ||
|
下次隨訪時間 |
年 ??????月??????日 | ||
|
評估醫(yī)生簽名 |
| ||
填表說明：
1．本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結核患者治療記錄卡”,、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”,。
2．患者類型、痰菌,、耐藥情況和用藥的信息,，均在患者的“肺結核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”中獲得,。
3.督導人員選擇：根據患者的情況,，與其協(xié)商確定督導人員。
4.家庭居住環(huán)境評估：入戶后,，了解患者的居所情況并記錄,。
5.生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導,，與患者共同制定下次隨訪目標,。
吸煙 斜線前填寫目前吸煙量,，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“**支／天”
飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目,?！叭诊嬀屏俊睉酆舷喈斢诎拙啤?/span>××兩”。（啤酒/10=白酒量,，紅酒/4=白酒量,，黃酒/5=白酒量）。
6．健康教育及培訓的主要內容
（1）肺結核治療療程
只要配合醫(yī)生,、遵從醫(yī)囑,，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數肺結核是可以徹底治愈的,。服用抗結核藥物1個月以后,，傳染性一般就會消失。一般情況下,，初治肺結核患者的治療療程為6個月,，復治肺結核患者為8個月，耐多藥肺結核患者24個月,。
（2）不規(guī)律服藥危害
如果不遵從醫(yī)囑,，不按時服藥，不完成全療程治療,，就會導致初次治療失敗,，嚴重者會發(fā)展為耐多藥結核病。治療療程明顯延長,，治愈率也會大大降低,，甚至終生不愈。治療費用也會大幅度增加,。如果傳染給其他人,，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結核病。
（3）服藥方法及藥品存放
抗結核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式,，一日的藥量要在同一時間一次服用,。應放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方,。夏天宜放在冰箱的冷藏室,。
（4）服藥后不良反應及處理
常見的不良反應有：胃腸道不舒服、惡心,、皮膚瘙癢,、關節(jié)痛、手腳麻木等,，嚴重者可能會嘔吐,、視物不清,、皮疹、聽力下降等,；當出現上述任何情況時,，應及時和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案,。服用利福平后出現尿液變紅,、紅色眼淚現象為正常現象,，不必擔心,。為及時發(fā)現并干預不良反應，每月應到定點醫(yī)療機構進行血常規(guī),、肝腎功能復查,。
（5）治療期間復診查痰
查痰的目的是讓醫(yī)生及時了解患者的治療狀況、是否有效,，是否需要調整治療方案,。初治肺結核患者應在治療滿2、5,、6月時,、復治肺結核患者在治療滿2、5,、8月時,、耐多藥肺結核患者注射期每個月、非注射期每兩個月均需復查痰涂片和培養(yǎng),。正確的留痰方法是：深呼吸2-3次,，用力從肺部深處咳出痰液,將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋,。復查的肺結核患者應收集兩個痰標本（夜間痰,、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日,，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后,，留存咳出的第2口,、第3口痰液。如果患者在留痰前吃過東西,，則應先用清水漱口,，再留存咳出的第2口、第3口痰液,；裝有義齒的患者在留取痰標本前應先將義齒取出,。唾液或口水為不合格標本,。
（6）外出期間如何堅持服藥
如果患者需要短時間的外出，應告知醫(yī)生,，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時服藥,，同時要注意將藥品低溫、避光保存,；如果改變居住地,，應及時告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療,。
（7）生活習慣及注意事項
患者應注意保持良好的衛(wèi)生習慣,。避免將疾病傳染他人，最好住在單獨的光線充足的房間,，經常開窗通風,。不能隨地吐痰，也不要下咽,，應把痰吐在紙中包好后焚燒,，或吐在有消毒液的痰盂中；不要對著他人大聲說話,、咳嗽或打噴嚏,；傳染期內應盡量少去公共場所，如需外出應佩戴口罩,。
吸煙會加重咳嗽,、咳痰、咯血等癥狀,，大量咯血可危及生命,。另抗結核藥物大部分經肝臟代謝，并且對肝臟有不同程度的損害,，飲酒會加重對肝臟的損害,，降低藥物療效，因此在治療期間應嚴格戒煙,、禁酒,。要注意休息，避免重體力活動,，加強營養(yǎng),，多吃奶類、蛋類,、瘦肉等高蛋白食物,，還應多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧等富含維生素和無機鹽的食品,，避免吃過于刺激的食物,。
（8）密切接觸者檢查
建議患者的家人,、同班、同宿舍同學,、同辦公室同事或經常接觸的好友等密切接觸者,，及時到定點醫(yī)療機構進行結核菌感染和肺結核篩查。
7.下次隨訪時間：確定下次隨訪日期,，并告知患者,。
8.評估醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名,。
附件2
肺結核患者隨訪服務記錄表
姓 名：?????????????????????????????????????? 編號 □□□-□□□□□
|
隨訪時間 |
年 ?? 月????日 |
年 ?? 月????日 |
年 ?? 月????日 |
年 ?? 月????日 | |
|
治療月序 |
第 ??月 |
第 ??月 |
第 ??月 |
第 ??月 | |
|
督導人員 |
1醫(yī)生 ????2家屬 3自服藥 ??4其他 □ |
1醫(yī)生 ????2家屬 3自服藥 ??4其他 □ |
1醫(yī)生 ????2家屬 3自服藥 ??4其他 □ |
1醫(yī)生 ????2家屬 3自服藥 ??4其他 □ | |
|
隨訪方式 |
1門診2家庭3電話 □ |
1門診2家庭3電話 □ |
1門診2家庭3電話 □ |
1門診2家庭3電話 □ | |
|
癥狀及體征： ?? 0沒有癥狀 1咳嗽咳痰 2低熱盜汗 3咯血或血痰 4胸痛消瘦 5惡心納差 6關節(jié)疼痛 7頭痛失眠 8視物模糊 9皮膚瘙癢,、皮疹 10耳鳴、聽力下降 |
□/□/□/□/□/□/□ |
□/□/□/□/□/□/□ |
□/□/□/□/□/□/□ |
□/□/□/□/□/□/□ | |
|
其他 |
其他 |
其他 |
其他 | ||
|
生活方式指導 |
吸煙 |
/支/天 |
/支/天 |
/支/天 |
/支/天 |
|
飲酒 |
/兩/天 |
/兩/天 |
/兩/天 |
/兩/天 | |
|
用藥 |
化療方案 |
|
|
|
|
|
用 ?? 法 |
1每日2間歇 ???? □ |
1每日2間歇 ????□ |
1每日2間歇 ?? □ |
1每日 ??2間歇 ??□ | |
|
藥品劑型 |
1固定劑量復合制劑□ 2散裝藥 ???????? □ 3板式組合藥□ 4注射劑□ |
1固定劑量復合制劑□ 2散裝藥 ???????? □ 3板式組合藥□ 4注射劑□ |
1固定劑量復合制劑□ 2散裝藥 ???????? □ 3板式組合藥□ 4注射劑□ |
1固定劑量復合制劑□ 2散裝藥 ???????? □ 3板式組合藥□ 4注射劑□ | |
|
漏服藥 次數 |
次 |
次 |
次 |
次 | |
|
藥物不良反應 |
1無 ??????????□ 2有____________ |
1無 ?????????? □ 2有____________ |
1無 ????????????□ 2有____________ |
1無 ?????????? □ 2有____________ | |
|
并發(fā)癥或合并癥 |
1無 ??????????□ 2有____________ |
1無 ?????????? □ 2有____________ |
1無 ????????????□ 2有____________ |
1無 ?????????? □ 2有____________ | |
|
轉 診 |
科 別 |
|
|
|
|
|
原 因 |
|
|
|
| |
|
2周內隨訪,，隨訪結果 |
|
|
|
| |
|
處理意見 |
|
|
|
| |
|
下次隨訪時間 |
|
|
|
| |
|
隨訪醫(yī)生簽名 |
|
|
|
| |
|
停止治療及原因 |
1出現停止治療時間 ??????年????????月???? 日 2停止治療原因：完成療程□ ??死亡□????丟失□?? 轉入耐多藥治療□ | ||||
|
全程管理情況 |
應訪視患者_____次,，實際訪視____次； 患者在療程中,，應服藥____次,，實際服藥___次，服藥率___% | ||||
|
評估醫(yī)生簽名： | |||||
填表說明：
1.本表為結核病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫,。同時查看患者的“肺結核患者治療記錄卡”,、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”。
2.生活方式指導：在詢問患者生活方式時,，同時對患者進行生活方式指導,，與患者共同制定下次隨訪目標。
吸煙：斜線前填寫目前吸煙量,，不吸煙填“0”,，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“**支／天”
飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉酆舷喈斢诎拙啤?/span>××兩”,。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量,，黃酒/5=白酒量）,。
3.漏服藥次數：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數。
4.藥物不良反應：如果患者服用抗結核有明顯的藥物不良反應,，具體描述何種不良反應或癥狀,。
5.合并癥/并發(fā)癥：如果患者出現了合并癥或并發(fā)癥，則具體記錄,。
6.轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別,，如××市人民醫(yī)院結核科,，并在原因一欄寫明轉診原因,。
7.2周內隨訪,，隨訪結果：轉診2周后，對患者進行隨訪,，并記錄隨訪結果,。
8.處理：根據患者服藥情況，對患者督導服藥進行分類干預,。
9.下次隨訪日期：根據患者此次隨訪分類,，確定下次隨訪日期，并告知患者,。
10.評估醫(yī)生簽名：隨訪完畢,，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。
11.全程服藥管理情況：肺結核患者治療結案時填寫,。
